早扎脐带对新生儿的不利影响 赵 春 早扎脐带的利弊影响， 由胎盘-胎儿输血现象引起的，新生儿分娩后数分钟在保留脐带的情况下，胎盘内血液会流向新生儿，总量达胎儿体内血容量的1/3，这一现象被称为胎盘-胎儿输血。 1、传统观点 由于数分钟内输入大量血液，目前仍公认这样会增加新生儿心脏负担，加重新生儿黄疸等等，但随着心钠素（ANP）的发现与研究，尤其是新生儿分娩后分泌大量ANP，发挥重要生理功能的发现，传统的胎盘-胎儿输血存在不利影响的观点受到越来越大的质疑。 1.1 增加心脏负担 胎盘-胎儿输血增加了近1/3血容量，如果这部分血容量没变化，增加心脏负担是不可置疑的。但是胎盘-胎儿输血后4小时，血容量就从110~120ml/kg降至80-90ml/kg（与胎儿血容量接近）。因此从血容量方面考虑增加心脏负担的时间只有最初4小时。另一种说法认为浓缩后粘稠的血液也增加了心脏负担，其实大量ANP泵出心肌细胞内液（ICF）、细胞间液（ISF）的作用，大大提高了心脏的功能，使新生儿心脏正好适应增加了的负担。 从表1①中可以看到： a. 胎盘-胎儿输血使左右心房平均压在出生1小时内提高很多，分别为9.7±0.7和4.8±7.3（疑为1.3之误），但3小时内分别为5.7±0.6和1.0±0.7，与无胎盘输血的4.3±0.4和0.2±1.2相比，就相差不多。这说明3小时后增加的负担就不多了。 b. 4小时后，射血前期与左室收缩时间比延长，说明左心室舒张期延长，心率减慢，心脏代偿能力增加。由于新生儿增加心脏功能的主要方式就是加快心率。心率减慢，说明心脏有更大的代偿能力，这是胎盘-胎儿输血造成ANP不受抗利尿激素（ADH）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）拮抗地发挥泵出心肌ICF、ISF功能，从而增加心脏功能的结果。 胎盘-胎儿输血增加心脏负担的说法必须有两个前提： a. 血容量不缩减。 b. 心脏本身的功能没有改变。 遗憾的是这两个前提都不存在，胎盘-胎儿输血后3-4小时新生儿血容量大大减少，心脏本身功能增强，因此增加心脏负担的说法不成立。 事实上，每个新生儿的出生，由于寒冷，能量代谢的增加，肺循环的建立，心脏负担都会增加。也正因为此，才有大量ANP的分泌，来降低心脏负担，并增强心脏功能。由于新生儿不能太长时间依靠ANP来降低心脏负担，因为时间长了ANP会出现降调。所以问题的关键在于心脏本身功能是否增强，而非心脏负担。也就是说心脏是否受到ANP不受拮抗地泵出心肌内及间质水分（ICF、ISF）。胎盘-胎儿输血确保了ANP不受拮抗地发挥泵功能，因而确保了心脏本身功能的增强。只有心脏功能增强，才能消化出生后带来的心脏负担增加。 在早扎脐带阻止胎盘-胎儿输血的情况下，新生儿血液仍旧稀薄。为满足机体能量代谢增加的需要，心脏必须更多更快地搏动，更高动力循环状态，才能将浓度偏低的能量营养物质足量送达机体各处。也就是说，由于血浆营养物质浓度高，接受胎盘-胎儿输血新生儿每3-4次心搏输送的能量营养物质，早扎脐带新生儿要4-5次心搏才能输送。其结果是，反而早扎脐带儿增加了心脏负担，增加了新生儿心率。 表1 脐带结扎较早与结扎延迟足月儿的血流动力学参数及呼吸参数
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生理变量 出生后时间 脐带结扎较早足月儿 脐带结扎较晚足月儿 |
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循环系统 右心房平均压（mmHg) 0~1h 0±0.5 4.8±7.3 1~3h 0.2±1.2 1.0±0.7 左心房平均压（mmHg） 0~1h 4.2±0.9 9.7±0.7 1~3h 4.3±0.4 5.7±0.6 肺动脉与主动脉平均压比值（%） 0~3h 80% 98% 3~9h 56% 91% 收缩压（mmHg） <1h 61±1.8 80±1.9 射血前期与左室射血时间比 4~6h 0.34±0.01 0.43±0.02 有效肾血流量（ml/kg·1.73m2） 0~12h 142±11 259±15 呼吸系统 呼吸频率（次/min） 0~6h 51±3 63±2 呼气性喘鸣（%例） 0~6h 0 66 功能残气量（ml/kg） 0~6h 29.3±2 21.6±1.4 肺顺应性（ml/cmH2O/kg） 0~6h 1.1±0.03 0.87±0.06 动脉血氧饱和度 0~3h 98±1.9 84±1.9 |
资料来自Yao Ac，出生后心血管的适应性变化，见《中华新生儿学》，362
