1 早期儿童喘息的本质

喘息是症状，不是诊断，如喘息性支气管炎，喘息婴儿综合症，喘息性下呼吸道病 ，喘息相关性呼吸道病，复发性毛细支气管炎，婴儿哮喘等。通常婴幼儿下呼吸道病变时， 痰液很难排出，咳嗽常与喘息同时存在。喘息的病理基础可能是由于气道炎症水肿，痰液粘稠 栓塞使气道狭窄所致。

1.1 历史回顾

60年代发现早期儿童喘息的发作常与社区内上呼吸道感染的流行相关，极大多数有喘息症状 的婴幼儿需多次住院治疗。但是到了学龄期，该部分患儿中约60%不再有喘息症状。

70年代-80年代，由于关注到儿童期的哮喘若未获及时诊断和正确治疗，可致患病率与死亡 率上升。因此，大部分儿科医生宁愿以“哮喘”来替代以往常用的“喘息性支气管炎”的诊 断，要求以规范化治疗，包括支气管扩张剂和预防哮喘药物来取代无效的抗生素和镇咳药。 为适应上述观点，临床上出现一些矫枉过正现象，这在当时还是值得的。但是为了防止把早 期儿童的喘息性疾病与晚期(学龄期)儿童的过敏性哮喘不确当地完全混同在一起，有必要对 早期儿童喘息的本质有一清楚认识。

大量研究提示早期儿童的喘息性疾病与晚期儿童哮喘存在着很大差异，这包括婴儿期喘息发 作的模式，对治疗药物的反应等。在小婴儿中病毒常是喘息的病因，而且大部分病例不进展 为儿童的过敏性哮喘。见表1。

     表1 早期婴儿喘息与晚期儿童喘息并不完全相关

危险因素        婴儿期喘息    学龄期哮喘

暴露与吸烟环境   

宫内              +++            ?   

儿童期             +            ++   

病毒感染         ++++           ++   

特应体质           -            +++   

接触空气中过敏原   -            +++   

婴儿奶方喂养       +             -   

低出生体重         +             +   

Silvermen M.et al:Chidhood Asthma and other wheeing disorders,1992

 1.2 疾病表现类型

大多数喘息婴儿的咳嗽与喘息发作与上呼吸道感染相关。某些儿童可能仅有单次，轻度的喘息，持续2-3天，常由于首次呼吸道合胞病毒(RSV)感染所致的急性支气管炎症。另一些儿童 ，可能每次受凉后即有喘息发作，须每月住院。极少数儿童可能会出现持续喘息。

RSV感染引起的急性毛细支气管炎具有一些特征，其发病高峰的年龄在3个月，早于许多其他原因所致的喘息性疾病，主要症状是咳嗽和/或和喘息伴存，体检的主要体征是肺过度充气 和吸气性三凹征，可闻及捻发音。急性RSV毛细支气管炎对喘息性疾病的相关性是约90%以上早期儿童可在此后出现反复发作性喘息。但其远期预后良好，且与过敏体质并不相关。是否RSV导致的肺损害促使婴儿尤其是在早期年龄阶段易发生反复喘息，其体制尚未很清楚。 

1.3 流行，趋势和转归

据英国一份流行病学资料调查，婴儿人群中约30%在生后头一年中至少有一次喘息发作，其中主要的原因是由于病毒性呼吸道感染和暴露于吸烟环境。美国Tycson的一份调查，同样提示了全部儿童中约20%以上在生后头一年中至少有一次喘息的下呼吸道疾病，其中60%被证实 是由于病毒感染。以RSV最常见，其次是副流感病毒和流感病毒。

伴喘息的下呼吸道疾病第一个发生高峰在生后2～４月龄，6月龄以后显著减少，与RSV等病毒感染的年龄分布相同。

大多数早期儿童阶段有喘息症状者，在学龄前期6岁左右症状可消失，占60%。仅40%儿童可 能发展为过敏性哮喘，尤其是具有过敏体质以及在婴儿期多次发作而必须住院康复的重症患 者。但是，大部分喘息症状已消失的儿童，尚可能持续存在轻度的支气管高反应，其肺功能 也可能持续降低直至11岁左右。对青春后期及成年早期的随访研究也提示若在生后头2年中 有喘息性下呼吸道疾病者，更容易出现清晨咳嗽症状，肺功能常轻度降低。

早期儿童喘息发展为持续性喘息的高危因素与宫内暴露与吸烟环境、出生体重、早产儿肺部疾病及伴婴儿期肺功能下降的下呼吸道病变等均相关联，见表2。

     表2 持续喘息的高危因素

主要因素               次要因素

曾因毛支炎/严重喘息住院    非感冒所致流涕   

6月龄前至少3次喘息发作    非感冒所致喘息   

父母哮喘                  嗜酸粒细胞≥5%   

异位性皮炎                 男性   

主要中1，2之一+其他任一主要因素 主要中1，2之一+二个次要因素

Martinez FD.Allergy 1999 

2 治疗措施

目的是减轻或解除症状，减少儿童与家庭的困扰。

2.1 避免激素因素

吸烟是主要可避免因素，尤其是胎儿期。

预防病毒感染，可通过实施计划免疫。

母乳喂养可减少婴儿期的喘息性下呼吸道病，主要的影响在生后头2年。

在特应体质人群中，避免接触过敏原措施可大大减少高危婴儿发生喘息的危险。由于过敏性哮喘可开始婴儿期，有阳性家庭史与婴儿本身存在活动性异位性皮炎是一信号。对这些婴儿 所处的环境进行处理，以减少空气中过敏原如尘螨，动物皮毛、霉菌，花粉等很有必要。特 别是当病史中曾提供这些过敏原诱发喘息证据，或是变应原皮试阳性时。可采取屋内反复吸尘，洒扫，经常换洗衣被并用开水浸泡及太阳晒等方法。应去除地毯等装饰，不豢养宠物。 

食物也可诱发早期儿童喘息，但很罕见。主要发生在离乳后婴儿，由于添加某些特殊蛋白类食物，常伴有食物过敏的异位性皮炎与肠易激症状，一旦发生，应在食谱中去除致敏食物。 不要随便应用豆类配方奶取代牛奶配方，因为对豆类过敏更常见。

2.2 药物治疗

2.2.1 总体考虑 吸入治疗仍是首选的治疗方法，选用合适的装置对于儿童早期能否获 最佳治疗效果有着重要意义。从新生儿期开始；即可选用定量气雾剂+小容量储雾器+密闭适 合型面罩，也可直接使用喷射式雾化器吸入。年龄是对治疗反应的重要决定因素，动物研究提示气道结构随年龄发育而有很大的变化，β２受体的分布随年龄而增加。此外，由于必须应用面罩经鼻吸入时的鼻超滤作用，以及肺容量小对气雾剂在肺部沉积量的限制是另一方面的年龄相关重要因素。

2.2.2 支气管扩张剂 80年代以来，对β２激动剂治疗婴儿喘息的临床反应已进行了大量研究，结论如下：

①单剂量雾化吸入沙丁胺醇等β２激动剂，常导致暂时性低氧血症的恶化，EFV-1不改善甚至降低。通过压缩技术与被动放气作比较，安静呼吸时气道阻抗测定不改变或仅稍有改善 。

②雾化吸入β２激动剂的暂时性不良反应部分是由于雾化药液的pH及添加剂。

③急性病毒感染时可诱导气道平滑肌β２受体功能暂时性下调。

④临床发现雾化β２激动剂的反应随年龄而增加。

⑤抗毒蕈硷抗胆硷能的支气管扩张剂-M受体拮抗剂如溴化季胺在喘息婴儿中应用可能比β２激动剂更有效。

2.2.3 糖皮质激素 绝大量的研究证明：

①在急性病毒性毛细支气管炎时或是在婴儿期急性严重喘息时静脉应用糖皮质激素，或口服激素无好处。

②一次喘息发作后，连续数周予以雾化吸入糖皮质激素可减少复发的危险。

③双盲随机多中心研究显示预防性应用吸入性糖皮质激素可使慢性婴儿喘息获改善。

④双盲研究显示在急性病毒感染发作的早期大剂量吸入糖皮质激素，可获得明显效果。

目前尚无早期儿童应用糖皮质激素治疗的长期毒性报道。早期儿童应用的剂量大，部分是由于鼻沉积的部分可由于被鼻超滤而去除，另一部分理由是由于婴儿经常抗拒吸入，加上其呼 吸模式上的特点如有效呼吸周期短、潮气量小等，使其在自由呼吸时及插管呼吸时都不可能吸入完全。

2.2.4 其他药物 色甘酸钠雾化吸入及全身应用茶碱对早期儿童喘息辽效较差，抗病毒 药如利巴韦林可能对急性RSV感染毛细支气管炎有些作用。因为无细菌感染的任何证据故不 主张应用抗生素，但是无症状性的肺炎衣原体或肺炎支原体感染在婴儿期可能更常见。

2.3 临床管理

药物的阶梯式治疗与年长儿相仿。口服支气管扩张剂只用于最轻病例，气雾剂治疗需通过储 雾器和面罩，或通过喷射式雾化器+面罩。用于婴儿的剂量很难标准化并常可能应用大剂量 。这是由于在婴儿期应用这些药物效果常达不到理想要求，或是因为输送装置的效应差以及 鼻超滤，呼吸模式特点等影响。

大部分早期儿童的喘息只有急性发作，常无间歇症状。自我管理计划中应指出支气管扩张剂治疗的剂量和次数，初次雾化吸入β２激动剂时需进行血氧饱和度监测。在小婴儿中以吸入β２激动剂和M受体拮抗联合应用更合理。

规范化应用吸入性糖皮质激素预防性治疗，可减少早期儿童喘息发生的次数与严重性，但其剂量和期限以及可实施的指征(严重度和发作次数)尚待确定。

以下几点应在临床管理中加以注意：

①加强规范用药的劝告，反复教授给药技术，鼓励父母与医生共同讨论患者的病情。

②早期儿童喘息发展快速，必须随时视病情变化调整用药剂量。随年龄增加，预防性治疗效果更佳。

③应用糖皮质激素制剂应监测生长。应注意其他合并症如口腔念珠菌感染，面部皮肤变薄等 。   

参考文献

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