现将推广全球哮喘防治创议（GINA）在我国儿童哮喘防治中的应用情况及综合治疗情况作一简单介绍。

一、在我国GINA的推广应用情况：

1.更新哮喘知识，加强医务人员培训。为了医务人员的知识更新，北京、上海、河南、苏州、四川、沈阳、南昌、广州等30多个省市已举办了各种类型的培训班200余个，大约10000余儿科专业医务人员参加，组织编写制作了教材、幻灯、录相带。翻译编写各级各类教材、哮喘杂志等20余万册。由此而成立哮喘中心及哮喘专家专业门诊等大于100家，接受治疗的儿童约60万。在全国各级各类相关专业及会议上介绍、推广GINA方案。不少城市把GINA及卫生部成果推广之一的“早期哮喘诊断和综合治疗成果的推广”纳入医生继续教育内容。全国儿科哮喘协作组已经有全国30余个省市自治区直辖市包括香港特别行政区在内的医务人员参与其中，协作组成员千人以上。

2. 组织群众性哮喘防治组织，请有权威的专家指导及规范防治措施。在上海、北京、苏州、沈阳等地成立哮喘之家、哮喘防治中心、哮喘医院等市级哮喘防治网，各区县也成立相应的哮喘之家，形成了市、区(县)二级防治网络，并进一步把工作扩展到市、区、县、乡，以形成了三级防治网。有些地区建立了当地的儿童哮喘防治协作组。

3.加强患儿的自我管理和咨询工作。提高哮喘患儿和家长对疾病的认识。近年来GINA推广工作以各种形式对患儿及家长进行教育，如定期举办哮喘知识讲座、哮喘学校、儿童智力竞赛、夏、冬令营、俱乐部、世界哮喘日等各种形式的活动已逐步普及到了全国各大城市，成功地寓哮喘的防治教育于体育、娱乐活动中，大大增强了哮喘患儿及家长的防治信心。

4.加强科研协作、交流沟通信息。在 “早期哮喘诊断和综合治疗成果的推广”及GINA中，进行了全国0-14岁儿童哮喘流行病学调查，对五城市哮喘、季节性花粉过敏及湿疹的国际间对比(ISAAC)核心问卷进行了科研协作，并作了与国内外的情况对比。同时还对北京、海口、深圳、苏州、宜兴等地1000余名儿科医生进行统一的问卷调查，了解医生对哮喘的认识。 组织了连续4年的“世界哮喘日”活动。

5.推广GINA方案，从而减少了医疗费用开支。

6．控制哮喘仍存在的问题：因为包括各省市及医院在内的有关领导部门没有把哮喘放在较为重视的地位，不认为哮喘同其它呼吸道疾病一样重要，所以在财政和管理方面以及对医务人员的培训方面缺乏积极的支持。归结为1)哮喘防治工作不能系统化。2)吸入药物难以普遍推广应用。3)在偏远地区及部分农村基层，经济水平低，仍难以支付吸入激素的负担，应进一步降低药物价格以适应广大农村的需要。

7．世界卫生组织美国国立卫生院、心肺血液研究所领导下的“全球哮喘防治的创议—GINA”的创立，增强了卫生工作者、公共卫生官员、普通公众对哮喘的认识，并通过全世界协作努力，加强哮喘的预防和管理。该创议提供有关哮喘的科学报告，鼓励医务人员推广和采用此报告，同时促进了哮喘研究的国际间合作。我国推广GINA经验是在中华医学会儿科呼吸学组及全国儿科哮喘协作组共同努力下开展的，其经验曾在日本、韩国、新加坡、马来西亚、泰国、美国、丹麦、奥地利、澳大利亚、俄罗斯等国际会议中进行交流，亦得到国际间的好评。

8．目前，通过国际合作的课题项目“健康之路”的研究工作的开展，在学校的学龄儿童中进行哮喘的宣传与教育，并进一步展开对哮喘病人筛查及干预，使哮喘病的防治工作从被动的等病人就诊，发展为主动的发现和治疗病人，对病人及其疾病大有益处，开展了哮喘防治的另一个新局面。

由于10余年来的努力，儿童哮喘防治网络已在各省市区建立哮喘或变态反应协作组，并有一批哮喘防治的专业医师队伍形成二级推广系统。在推广培训中可以起到上下呼应、承上启下作用，可在较短时间内，较大范围向中等城市及县级单位推广应用，可大大减轻病人痛苦并可减轻经济负担20-75%。在有卫生行政部门直接领导参与的防治模式，更切合中国实际情况，亦丰富了世界哮喘防治的形式，为世界哮喘防治作出了贡献。

今后的项目推广如能以卫生部、卫生厅、卫生局的政府组织出面，作为政府行为，推广工作将有十分广泛的前景。将大大提高哮喘病人的生活质量，降低医疗费用，造福于广大哮喘病人。

二、儿童哮喘的综合治疗：

哮喘是一个慢性炎症性疾病，应该尽早应用抗炎治疗，吸入性激素是控制哮喘的首选药物。治疗中应强调中、重度哮喘病人早期抗炎治疗的重要性。虽然在年幼的哮喘患儿中，可能存在过度治疗的情况，但有效使用抗变态反应性的药物及支气管扩张剂在缩短或减少喘息发作方面的效果比抗生素好，应鼓励卫生保健专业人员在描述婴幼儿期病毒相关的反复喘息时使用“哮喘”而不是其他术语。重要的是在按哮喘治疗前后，患儿必须排除其他引起喘息的疾病；而按哮喘正规治疗后仍有喘息反复发作，必须认真检查药物的使用方法、亲属及患儿的依从性及进一步排除其他引起喘息的原因。

    （一） 糖皮质激素

    由于吸入性激素是抑制气道粘膜下炎症最有效的药物，并能增加β₂受体激动剂的支气管扩张作用，而在适当剂量应用下，不会有全身激素应用的副作用，故其在哮喘治疗中的地位受到高度重视，应用范围较以往明显放宽。近年来丹麦Pedersen对早期哮喘患儿吸入糖皮质激素进行观察，认为较早吸入皮质激素可以防止哮喘发展成不可逆性的气道阻塞，并对儿童发育无影响，并强调治疗初期吸入较大剂量以达到对哮喘病情尽可能的最佳控制，如为重症可短期应用口服激素，治疗不足所引起的后果要比糖皮质激素所产生的副作用更严重。幼儿吸入丙酸培氯米松（BDP）每日200～400μg是很安全的剂量，重度患儿可达600～800μg/日。应用布地奈德（BUD）时酌情调整用量，应用氟替卡松时剂量则减半。一旦病情控制稳定后则应降至常规吸入剂量。年幼儿在应用定量气雾剂激素吸入时应配合面罩储雾罐吸入BDP或BUD，剂量为200～1000μg/日。对于吸入定量气雾剂有困难或病情严重的患儿可用布地奈德悬液，0.5～1mg/次。每日1～2次，可合用β₂受体激动剂和/或抗胆碱类药物溶液一起雾化吸入。病情控制后，则可停用平喘药。布地奈德悬液吸入可达数周至数月或更长时间，或酌情改用气雾剂吸入。吸入激素疗程偏长，达1年以上，现亦有主张轻、中度患者疗程可达3～5年。吸入激素后应漱口，以减少口腔鹅口疮及声嘶的发生。

    （二） 支气管扩张剂

    1．β₂受体激动剂

短效β₂受体激动剂是最有效的支气管扩张剂（沙丁胺醇、特布他林），现主张在有症状时按需吸入，在症状未完全控制时，用作激素吸入的补充治疗，其使用剂量每天<3～4次，每次2揪（100μg /揪），但在常规剂量不能控制时，一般不再增加剂量，而是强调找出是否有过敏原接触，除外吸入技术掌握不佳，或气道抗炎症治疗量不足，或选择药物剂型不适当，是否伴随过敏性鼻炎或夜间哮喘发作症状被忽视等情况，应针对以上情况加用抗组胺类药物、长效控释茶碱或长效β₂激动剂口服或增加激素吸入量。

目前推荐联合吸入糖皮质激素和长效β₂受体激动剂治疗哮喘，联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）吸入加倍剂量的糖皮质激素时的疗效，并可以增加患儿的依从性、减少较大剂量糖皮质激素的不良反应，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗。

    2．茶碱类

对平滑肌有直接松弛作用，并能抑制磷酸二酯酶，阻止气道平滑肌内cAMP分解，使平滑肌张力降低，气道扩张。现认为茶碱有一定抗炎作用，并偏向用于夜间发作的哮喘患者。常用控释茶碱，剂量6～8mg/kg．日，分2次口服。在哮喘严重发作时，可给一负荷剂量茶碱静脉给药，4～5 mg/kg．次，在20分钟左右输入，<2岁或6小时内用过茶碱者，首次剂量减半。

    3．抗胆碱类药物

　　异化溴丙托品（异丙托溴胺，ipratropium bromide）对气道平滑肌有较强松弛作用，而对心血管系统作用较弱，出现峰值时间约在30～60分钟。有预防哮喘的作用，其作用部位以大、中气道为主，而β₂受体兴奋剂主要作用于小气道。故两药有协同作用，临床常作β₂受体激动剂的辅助剂，对婴幼儿哮喘疗效较佳，临床应用以气雾剂及雾化吸入为主。爱全乐气雾剂剂量：20μg /揪，1～2揪/次，3～4次/日。

    4．硫酸镁

　　镁为人体最丰富的离子之一，关于镁离子扩张支气管的机制，至今未完全清楚，一般认为镁能调节多种酶的活性，能激活腺苷环化酶，激活低下的肾上腺素能β受体的功能，并降低支气管平滑肌的紧张度，使支气管扩张而改善通气情况。儿童用量为0.025g/kg/次（25%硫酸镁0.1ml/kg/次）加10%葡萄糖溶液20ml在20分钟内静脉滴注，每日1～3次，可连续使用2～3天，能取得一定支气管解痉及镇静作用。

    （三）过敏介质释放抑制剂

    1．白三烯调节剂

  如孟鲁司特钠、扎鲁司特。能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润及支气管痉挛，能减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性炎症物质，能抑制气道高反应。对二氧化硫、运动和冷空气等刺激及各种变应原如花粉、毛屑等引起的速发相和迟发相炎症反应均有抑制作用。主要用于过敏原（变应原）诱发的轻度哮喘、运动诱发的气道痉挛及阿司匹林诱发的哮喘。与吸入性糖皮质激素联合应用治疗中、重度持续哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高吸入性糖皮质激素的疗效。扎鲁司特适用于12岁以上儿童哮喘的长期预防治疗，孟鲁司特可用于2～5岁儿童，4mg口服，每天1次。

    2．抗组胺药物  

    （1）色甘酸钠（sodium cromoglycate，SCG）：为抗过敏药，抑制肥大细胞等释放介质，阻止迟发反应和抑制非特异性支气管高反应性。在哮喘发作前给药能防止I型变态反应和运动诱发哮喘，副作用少，在轻中度哮喘患儿可用色甘酸钠。2mg、5mg/揪气雾剂（每次2揪）每日3～4次吸入。

    （2）氯雷他定、西替利嗪等：具有抗变态反应作用，用于哮喘中的作用较弱，但可以用于伴有变应性鼻炎的哮喘患儿，亦有研究发现，应用于反复呼吸道感染或对螨虫、蒿花粉过敏的婴幼儿中可以减少哮喘的发生。

    （四）其他药物

    1．免疫调节剂　因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用免疫调节剂，如胸腺肽、卡介菌核糖核酸、黄芪、槐耳等。

    2．中药  急性发作期辨证施治。缓解期以健脾、补肾扶正等方法进行预防治疗。

    （五）抗生素应用

    一般过敏因素引起的哮喘发作不必用抗生素，如有细菌感染可根据感染情况选用相应抗生素。

儿童哮喘的长期治疗方案   哮喘是慢性疾病，需进行长期管理，并在治疗中采用了阶梯式治疗方案。婴幼儿应采用带有面罩的储雾罐辅助吸入定量气雾剂。我国儿童哮喘的长期治疗方案见表3和表4。

表3  5岁以上儿童哮喘的长期治疗方案

表4  5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案

注：①轻度间歇患儿，一旦出现严重哮喘发作，则按中度持续（三级）或重度持续（四级）方案治疗。

②在各级治疗中，一旦症状得到控制仍应继续巩固至少3个月，然后逐级降低治疗药物，最后以维持哮喘缓解的最小有效剂量巩固。

吸入疗法是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应极轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保疗效。

4岁以下：  采用有活瓣的带面罩的储雾罐（spacer）吸入压力定量气雾剂（pMDI），或用气流量≥6L/min的氧气或压缩空气（空气压缩泵）作动力，通过雾化器吸入溶液，不宜用超声雾化。

4～6岁：   除应用雾化溶液吸入外，可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入pMDI，部分患儿可用干粉吸入器。

6岁以上：  可应用涡流式吸入器（tuberhaler）、准纳器（diskus）及旋转式吸入器（spinhaler）吸入干粉剂。有的患儿虽然已能使用pMDI，但常有技术错误，应用pMDI时指导正确的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的储雾罐吸入pMDI。

儿童哮喘的管理教育  哮喘为气道慢性炎症，常有急性发作，治疗的目的在于规范用药，控制或减少发作，也是哮喘治疗的根本。这不但需要医护人员的正确指导，更需要患者的积极配合。但临床上常见很多患者缓解后或一段时间不发作，家长即误认为已痊愈，或担心药物副作用，自行停药，以致哮喘反复发作。所以如何对哮喘患儿和家长进行积极的宣传教育，使其自我管理，坚持用药，正确用药，这些对有效控制哮喘非常重要。为此应注意以下几方面工作：

（一）加强宣传教育

  通过多种方式如哮喘知识讲座、录象、知识竞赛、电视、发放宣传资料或科普书籍等，对患儿及其家长进行哮喘知识的普及，解答家长提出的各种问题，使之对哮喘这个慢性疾病有一个较为全面正确的了解，比如病因、病情严重程度、危害、预后以及坚持治疗的益处。消除患儿家长对哮喘的错误看法，消除对吸入性糖皮质激素副作用的担心，增强治疗的信心，提高其经常就诊的自觉性及坚持长期治疗的依从性，从而减少严重哮喘的发生，保证正常的生活，减轻社会和家庭的负担，减少哮喘引起的死亡，使绝大多数哮喘患者拥有丰富多彩的人生。

（二）制定个体化的治疗方案

 将最佳的治疗方案提供给患儿家长，使其对各种药物有所了解，教会家长自己控制哮喘，使患儿在哮喘发作时能够得到恰当的应急治疗，并能预防严重哮喘发作。

 （三）指导患儿正确掌握吸药技术

 吸入疗法是一种新的给药措施，很多患儿不习惯使用，吸药技术掌握不好，致使影响治疗效果。因此在患儿初次就诊时，应耐心指导教会患儿及家长如何使用并在以后就诊时加以纠正。很多患者吸入药物后疗效不佳是由吸入方法不正确所致。

（四）指导患儿家长做好家庭管理和监测

哮喘常反复发作，即使坚持吸入治疗，某些情况下仍有可能发作。因此应对患儿进行家庭管理和监测，让其家长了解哮喘发作的诱因、先兆，及时就诊或用药加强治疗，控制病情，减少严重哮喘发生，避免住院治疗。同时注意改善生活和工作环境，避免接触过敏原或触发因素。

（五）与哮喘患儿及家长建立良好的医患关系

尊重体谅患儿，与家长经常保持联系，有利于对患儿进行有效管理，监测病情，也有利于提高其坚持长期治疗的依从性。